Новые возможности диагностики повышают шансы на успешную беременность и рождение здорового малыша. Технологии генетического скрининга, такие как ПГТ-М и ПГТ-А, в сочетании с ЭКО позволили снизить риск передачи разрушительных генетических заболеваний и вероятность привычного выкидыша. Но как и в случае со всеми вспомогательными репродуктивными технологиями, важно понимать, в каких ситуациях эту технологию лучше всего использовать, её возможные риски, результаты и чего ожидать во время лечения.
Хотя ПГТ-М и ПГТ-А являются технологиями генетического скрининга, используемыми при ЭКО, они различаются по тому, почему и как они используются. Что надо о них знать?
Что означает скрининг ПГТ-М?
ПГТ-М означает «предимплантационный генетический тест на моногенные заболевания». ПГТ-М используется, когда необходимо выявить опредёленное генетическое заболевание у эмбриона во избежание передачи генетического заболевания или для выбора очень специфической генетической тенденции.
Иногда необходимо и то, и другое — например, когда пара хочет зачать ребёнка, который может подойти для трансплантации стволовых клеток брату или сестре, но при этом хочет избежать передачи гена, вызывающего заболевание, требующее трансплантации стволовых клеток.
ПГТ-М не проверяет один эмбрион на все возможные генетические заболевания. Например, если у эмбриона нет гена муковисцидоза (МВ), это не говорит о наличии каких-либо других генетических заболеваний. Это только дает вам уверенность в том, что муковисцидоз крайне маловероятен.
Что означает скрининг ПГТ-А?
ПГТ-А означает «преимплантационный генетический тест на анеуплоидию». ПГТ-А оценивает не конкретные гены, а общий хромосомный состав эмбриона.
Эмбрионы в целом можно разделить на эуплоидные и анеуплоидные. В нормальной ситуации яйцеклетка содержит 23 хромосомы, а сперматозоид — еще 23. Вместе они создают здоровый эмбрион с 46 хромосомами. Это называется эуплоидным эмбрионом.
Однако если у эмбриона есть дополнительная хромосома или одна хромосома отсутствует, это называется анеуплоидией. Эмбрионы с анеуплоидией с большей вероятностью не смогут имплантироваться, или беременность закончится выкидышем.
Если всё же произойдут имплантация, беременность и роды, эмбрионы с анеуплоидией могут привести к рождению ребёнка с умственными или физическими недостатками.
Например, синдром Дауна может возникнуть при наличии дополнительной копии 21 хромосомы. Скрининг ПГТ-А может выявить это до того, как эмбрион будет перенесён в матку.
ПГТ-А также может определить пол эмбриона. Комплексный хромосомный скрининг — это один из методов ПГТ-А, который позволяет определить, является ли эмбрион XX (женским) или XY (мужским). Это можно использовать, чтобы избежать генетического расстройства, связанного с полом.
О том, можно ли с его помощью выбрать пол ребёнка или, например, цвет глаз и волос по законам РФ, читайте в отдельной статье.
ПГТ-М и ПГТ-А в сравнении с пренатальным тестированием
И ПГТ-М, и ПГТ-А проводят до имплантации, до того, как эмбрион переносят в матку. Это отличается от пренатального тестирования, когда имплантация уже произошла. Пренатальное тестирование можно проводить только в том случае, если установлена беременность.
Факт!Тем не менее, ПГТ-М и ПГТ-А не гарантируют полный успех. Большинство врачей рекомендуют проводить пренатальное тестирование в дополнение к преимплантационному генетическому тестированию. В России скрининг во время беременности трижды проводится бесплатно всем будущим мамам
Вот возможные причины, по которым ваш врач может рекомендовать скрининг ПГТ (или причины, по которым вы можете запросить этот тест).
Наследственные генетические заболевания
Это наиболее распространенная причина ПГТ. В зависимости от того, является ли генетическое заболевание аутосомно-доминантным или рецессивным, риск передачи генетического заболевания ребёнку может составлять от 25% до 50%.
В некоторых случаях пара может не нуждаться в ЭКО, чтобы забеременеть, и может не столкнуться с бесплодием. Единственной причиной для проведения ЭКО может быть предимплантационное генетическое тестирование.
Часто проверяемые генетические заболевания перед имплантацией, по данным медицинской статистики:
- Муковисцидоз.
- Мышечная дистрофия Дюшенна.
- Гемофилия А.
- Поликистоз почек.
- Болезнь Тея-Сакса.
- Талассемия.
Транслокация
Некоторые люди рождаются со всеми 46 хромосомами, но участок одной хромосомы отрывается и снова прикрепляется к другой хромосоме. Это называется транслокацией.
Люди с транслокацией могут быть в остальном здоровыми, но их риск бесплодия, беременности, приводящей к выкидышу или мертворождению, или рождения ребёнка с хромосомной аномалией выше среднего.
Для пар, в которых есть партнер с транслокацией, ПГТ может использоваться для выявления эмбрионов, которые с большей вероятностью будут здоровыми. 7
HLA-соответствие
Трансплантация стволовых клеток — единственное лекарство от некоторых заболеваний крови. Найти пару в семье не всегда легко. Однако ПГТ-М можно использовать для выбора эмбриона, который будет соответствовать стволовым клеткам (человеческому лейкоцитарному антигену или совпадению HLA), и , возможно, избежать передачи того же генетического заболевания брату или сестре.
Если удастся идентифицировать эмбрион, соответствующий HLA, и произойдет здоровое рождение, стволовые клетки, необходимые для спасения жизни старшего ребёнка, можно будет получить из пуповинной крови при рождении.
Генетическая предрасположенность к заболеванию у взрослых
Хотя это и более спорная причина, ПГТ-скрининги, или ПГД (предимплантационная генетическая диагностика) иногда используется, чтобы избежать передачи генетических тенденций, которые могут привести к заболеванию в более позднем возрасте. Например, хотя наличие вредного варианта гена BRCA1 или BRCA2 не означает, что у женщины обязательно разовьется рак молочной железы, но риск этого заболевания будет выше.
Методы ПГД можно использовать для скрининга эмбрионов на наличие вредных вариантов генов и отбора эмбрионов без вариантов для имплантации. ПГД при заболеваниях, возникающих у взрослых, этически оправдана, когда состояние серьёзное и нет безопасных и эффективных вмешательств.
Причины проведения общего генетического скрининга ПГД при ЭКО
Вот некоторые распространенные причины, по которым ПГТ-A можно использовать при ЭКО.
Повышение шансов на успех с помощью планового переноса одного эмбриона
Ряд исследований показал, что предимплантационный скрининг может помочь повысить шансы наступления беременности и снизить риск выкидыша при выборе планового переноса одного эмбриона.
При плановом переносе одного эмбриона врач переносит только один здоровый на вид эмбрион во время процедуры ЭКО вместо переноса двух эмбрионов одновременно — метода, который увеличивает шансы на успех, но также несет в себе риск зачатия нескольких эмбрионов. Многоплодная беременность представляет опасность для здоровья матери и ребенка.
Без ПГТ-А эмбрион традиционно выбирают по тому, как он выглядит. Однако было обнаружено, что эмбрионы, которые не выглядят идеально под микроскопом, на самом деле могут быть здоровыми. И эмбрионы, которые выглядят здоровыми, могут быть не такими хромосомно нормальными, как кажутся. ПГТ-А избавляет от таких догадок.
Определение пола
ПГТ-А, обычно используемый, когда генетическое заболевание имеет гендерную принадлежность, может помочь определить, является ли эмбрион женским или мужским. Это менее дорогой способ избежать генетического заболевания, чем ПГТ-M.
Снижение риска выкидыша
Выкидыш является распространённым явлением и случается примерно в 25% установленных беременностей. Привычный выкидыш – три и более выкидышей подряд – более редкое явление. ПГТ-A может использоваться, чтобы снизить вероятность повторного выкидыша.
Точные данные о том, может ли ПГТ-A действительно улучшить шансы на беременность у женщин с повторной потерей беременности в анамнезе, неясны. В то время как исследования японских учёных из Nagoya City University показали лучшие шансы при использовании ПГТ-A, другие не показали никакой разницы. В настоящее время эксперты не рекомендуют ЭКО с ПГТ-А в случаях привычного выкидыша.
Повышение шансов на успешную беременность ЭКО
Некоторые врачи-репродуктологи рекомендуют ПГТ-А вместе с ЭКО, чтобы увеличить шансы на успех лечения в случаях тяжёлого мужского бесплодия для пар, у которых произошла повторная неудачная имплантация ЭКО, или женщин старшего репродуктивного возраста.
В настоящее время мало исследований, показывающих, что ПГТ-A улучшает успех ЭКО, когда это специально не указано. Многие исследования, показавшие более высокие показатели успеха, рассматривают частоту живорождения в расчете на перенос эмбрионов, а не на цикл. А она всегда будет выше, чем показатель за цикл, поскольку не каждый цикл ЭКО приводит к переносу эмбрионов.
Исследования еще не показали, есть ли истинное преимущество ПГТ-A для успеха ЭКО в целом.
Как проводится биопсия клеток эмбрионов для ПГТ-A и ПГТ-М?
Для проведения любого генетического тестирования необходимо провести биопсию клеток эмбриона. Зона пеллюцида – это защитная оболочка, окутывающая эмбрион. Этот защитный слой необходимо нарушить, чтобы получить несколько клеток. Чтобы добиться успеха, эмбриолог может использовать лазер, кислоту или стеклянную иглу.
После того как крошечное отверстие сделано, тестируемые клетки изымаются либо отсасыванием через пипетку, либо осторожно сжимают эмбрион до тех пор, пока несколько клеток не выйдут через отверстие.
Биопсия эмбриона может быть проведена через три или через пять дней после оплодотворения. У каждого метода есть плюсы и минусы.
Биопсия эмбриона на 3-й день
Эмбрион на 3-й день известен как бластомер. В нем всего шесть-девять клеток. Можно провести генетический скрининг только на одной клетке, но лучше взять две.
Одним из самых больших преимуществ биопсии на третий день является то, что тестирование можно провести вовремя для переноса свежего эмбриона на пятый день после извлечения яйцеклетки. Это означает меньшее время ожидания и более низкую стоимость.
Однако исследования учёных Кокрановской базы показали, что биопсия более чем одной клетки на этом этапе увеличивает риск «остановки развития эмбриона». Эмбрион может перестать развиваться, и его уже нельзя будет перенести. Это случается редко, но все же риск следует учитывать. Кроме того, риск ложноположительных результатов и инклюзивных результатов выше при биопсии на 3-й день.
Биопсия эмбриона на 5-й день
Эмбрион на 5-й день называется бластоцистой. На этом этапе эмбрион имеет сотни клеток. Некоторые из этих клеток станут плодом, другие — плацентой. Эмбриолог может взять для тестирования больше клеток (обычно между 5 и 7 днями), что позволит лучше поставить диагноз и получить меньше неубедительных результатов.
На этом сроке берут только клетки, предназначенные стать плацентой; клетки плода остаются нетронутыми. Недостатком биопсии пятого дня является то, что не все эмбрионы, даже здоровые в остальном, выживают в лабораторных условиях в течение такого количества дней.
Кроме того, биопсия на 5-й день требует криоконсервации эмбрионов до получения результатов. Это означает, что женщине придется подождать как минимум до следующего месяца, чтобы сделать перенос эмбрионов. Это будет цикл переноса замороженных эмбрионов, что приведет к дополнительному времени ожидания и дополнительным затратам. Существует также риск того, что эмбрионы не переживут заморозку и оттаивание.
Однако после этого процесса обычно остаются только самые сильные эмбрионы. Те, кто выживет и добьется хороших результатов, с еще большей вероятностью приведут к здоровому исходу.
Каков процесс ЭКО с ПГТ-М и ПГТ-А?
Существуют некоторые различия в том, как проводятся циклы лечения ЭКО для тестирования ПГТ-М или ПГТ-А.
- При использовании ПГТ-М процесс может начаться за несколько месяцев до фактической процедуры ЭКО. В зависимости от конкретного генетического диагноза может потребоваться генетическое тестирование членов семьи. Это необходимо для создания генного зонда, который похож на карту, используемую для точного определения местоположения генетической аномалии или маркера.
- ПГТ-А не требует генетического тестирования членов семьи и включает только тестирование эмбрионов. Во время фактического цикла ЭКО опыт пациенток при каждом типе тестирования аналогичен, хотя генетические технологии в лаборатории различаются.
- ЭКО с генетическим скринингом отличается от традиционного лечения на стадии эмбриона. Обычно после оплодотворения любые здоровые эмбрионы рассматриваются для переноса через три или пять дней после извлечения яйцеклетки. При использовании ПГТ-М или ПГТ-А биопсию эмбрионов проводят на 3-й день (после извлечения яйцеклеток) или 5-й день. Затем клетки отправляют на тестирование.
Если эмбрионы проверяются на третий день, результаты могут быть получены до пятого дня. В этом случае любые эмбрионы с хорошими результатами могут быть рассмотрены для переноса. Дополнительные эмбрионы можно криоконсервировать для следующего цикла.
Однако биопсия на 5-й день может быть рекомендована или предпочтительна. В этом случае эмбрионы подвергают биопсии, а затем сразу же криоконсервируют. В этом случае эмбрионы не будут перенесены во время цикла ЭКО. Вместо этого они останутся замороженными до тех пор, пока не будут получены результаты генетического тестирования.
-
Как только будут получены результаты и если все эмбрионы считаются пригодными для переноса, женщина примет лекарства для подавления овуляции и подготовки матки к имплантации. В нужный момент один или несколько эмбрионов будут разморожены и готовы к переносу.
Если выбран цикл биопсии на 5-й день и перенос замороженных эмбрионов, продолжительность лечения может составлять от двух до четырёх месяцев (с возможным месячным периодом отдыха/ожидания).
Риски ПГТ-М и ПГТ-А
ЭКО с предимплантационной генетическим тестированием сопряжено со всеми рисками традиционного лечения ЭКО. В дополнение к этому есть следующие риски:
- Показатели живорождения могут быть ниже, чем у женщин того же возраста. Это связано с тем, что некоторые эмбрионы не выживают в этом процессе, а некоторые (или все) могут вернуться с плохими результатами.
- При биопсии на 5-й день немного увеличивается риск рождения однояйцевых близнецов.
- Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Другими словами, аномальные эмбрионы могут оказаться «нормальными», а здоровые эмбрионы могут быть ошибочно диагностированы как аномальные.
- Если все эмбрионы вернутся с плохими результатами, возможно, переносить будет нечего.
- Могут быть неубедительные результаты, известные как мозаичный эмбрион, это когда некоторые клетки кажутся хромосомно нормальными, а другие — нет. Исследования учёных в University of Washington показали, что мозаичные эмбрионы могут самовосстанавливаться и способствовать здоровой беременности и рождению ребенка.
- Криоконсервация и последующее размораживание могут привести к потере здоровых эмбрионов.
- Некоторые в остальном здоровые эмбрионы могут не выжить до 5-го дня после извлечения яйцеклетки.
- Биопсия эмбрионов на 3-й день может привести к остановке развития эмбриона, при которой эмбрион перестает развиваться.
- ПГТ-М или ПГТ-А не являются надёжным на 100% методом диагностики, и в результате может возникнуть генетическое заболевание у ребёнка. Для дополнительной уверенности рекомендуется провести пренатальное тестирование в дополнение к ПГТ-М/ПГТ-А.
- Даже отличные результаты всех скринингов не гарантируют, что у ребёнка не возникнут физические или умственные патологии других видов.
- Риск выкидыша может быть ниже при наличии нормальных эмбрионов, но всё же остается некоторый риск потери беременности.
- Ожидание результатов и необходимость принятия решений относительно эмбрионов с неубедительными результатами может быть эмоционально трудным.
- Технология предимплантационных скринингов настолько нова, что мы не знаем наверняка, каковы будут долгосрочные последствия для детей, рожденных после ЭКО с ПГТ-М/ПГТ-А. Тем не менее, согласно исследованию итальянских учёных, результаты выглядят хорошими.
Генетический скрининг помог семьям с генетическими заболеваниями или хромосомными транслокациями иметь больше шансов родить здорового ребёнка и избежать передачи разрушительных болезней. Генетический скрининг также помог врачам улучшить отбор эмбрионов в циклах планового переноса одного эмбриона.
Только вы и ваш врач можете решить, подходит ли вашей семье ЭКО с ПГТ-М/ПГТ-А. Прежде чем принять решение, убедитесь, что вы понимаете, почему ваш врач рекомендует вам эту вспомогательную репродуктивную технологию, узнайте, входит ли она в вашем случае в программу ОМС или надо оплачивать её отдельно, её общую стоимость (включая циклы криоконсервации и разморозки) и потенциальные риски.
О том, какие новые законодательные изменения внесены в страхование в этой области, читайте в статье «Как сделать ЭКО по ОМС: условия и новые правила».
Экономические аспекты и доступность ПГТ-М и ПГТ-А
Рассмотрим, как денежные затраты и уровень доступности влияют на возможность использования современных генетических исследований. В данной секции мы обсудим факторы, которые могут повышать или снижать шансы применения этих передовых методов в повседневной медицинской практике.
Финансовая составляющая представляет собой один из основных факторов, определяющих возможность использования генетических тестов. Высокие расходы на проведение процедур могут стать серьезным препятствием как для больниц и клиник, так и для отдельных пациентов. Часто стоимость включает не только непосредственно тестирование, но и ряд связанных медицинских услуг, таких как консультации специалистов и последующее наблюдение.
Кроме того, необходимо учитывать, что цены на генетические тесты могут варьироваться в зависимости от места их проведения и уровня оснащения медицинского учреждения. В крупных городах и специализированных клиниках цена на тесты может быть значительно выше, чем в менее оборудованных медицинских центрах в небольших населенных пунктах. Это также влияет на степень доступности таких процедур для различных слоев населения.
Важную роль играет и страхование. В ряде стран страховые компании покрывают расходы на проведение генетических исследований лишь частично или вовсе их не включают в программу страхования. Это ограничивает возможность широкого применения генетических тестов, делая их доступными только для состоятельных слоев населения. Для расширения доступности таких методов может потребоваться разработка государственных программ поддержки и субсидирования медицинских исследований.
Также важно отметить, что экономические аспекты включают в себя и затраты на дальнейшее лечение в зависимости от результатов тестов. Генетические исследования могут помочь выявить предрасположенность к определенным заболеваниям, требующим дорогостоящей терапии. Для ряда пациентов, столкнувшихся с такой необходимостью, финансовая составляющая становится ключевым фактором при принятии решения о тестировании.
Таким образом, денежные затраты и степень доступности являются важными аспектами внедрения генетических исследований в клиническую практику. Для обеспечения более широкого применения этих методик необходимы комплексные меры, направленные на снижение стоимости процедур и расширение страхового покрытия, а также развитие государственных и частных программ поддержки.
